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导入“ISO”实现医保精确管理


信息来源:中国劳动保障报     发表时间:2011-04-19


医疗保险管理的核心是基金。它不仅关系到医保经办机构的主体地位,而且关系到参保人员的切实利益。随着医保服务对象的日益增多,参保人员基础信息、缴费基数、缴费年限、变更转移、待遇享受等权益记录日趋复杂,参保人员对医保的服务期望值更高。面对工作人员紧缺、信息系统局限等因素,医保经办机构要提供什么样的服务?怎样才能让参保人员满意?不仅是对社保制度的挑战,更是对医保经办机构管理理念和管理手段的考验。

为了规范管理、创新服务,2009年3月,安吉县社保中心启动了ISO9001,成为浙江省首家将ISO管理标准体系引入医保服务的社保经办机构。导入ISO质量管理体系后,安吉县医保内控制度建设及评价体系更加流程化、过程化、标准化,实现了自我约束、自我调节和精确管理,真正发挥了内控稽核服务决策、服务经办和促进管理的作用。

提升了管理意识。ISO质量管理体系强调运用过程、系统、持续改进和基于事实决策的方法管理,注重对文件的保存和统计技术的运用,为医保经办机构带来了新颖的创新管理模式,对规范工作人员行为和依法行政提供了新途径,保证了医保精确管理的效率和质量。

体现了服务理念。医保标准化建设,是通过医保经办管理为广大参保人员提供优质便捷的服务,把“勤政为民、全心全意”的服务理念贯穿各项工作和各个岗位,通过识别参保人员的需求和潜在需求的评估,从制度建设、流程设计到服务设施建设,寓管理于服务中。如安吉县出台的提高各项待遇的惠民政策、搭建乡镇社保平台、网上申报、取消看病住院证明等措施,优化了 “一站式”经办窗口环境,配置雨伞、饮水机、老花镜等惠民设施,实现了医保经办由 “管理”向 “服务”的转变。

规范了业务流程。流程是医保经办业务的一种程序,是最佳工作方法的固化,是对明确经办主体、经办程序、经办需求的规范。运用ISO9001标准 “过程方法”的理念,形成了医保项目服务、内部稽核检查、内部内控评价3个流程手册,明确了业务流程和过程流程说明,编制特定政策范围内的各职能部门间的作业流程图。如参保登记作业流程为:告知所需提供资料、单位填报登记表、审核输入电脑、核发登记证、验审、换证等6个流程,通过对过程驱动、过程的输入和输出、过程绩效、过程关键控制点概况等描述,更加细化了流程的标准性。同时与岗位职责、信息系统结合起来,使每项业务纳入流程化管理,提高了对内管理、对外服务的效率和质量。

加强了内控建设。自《社会保险经办机构内部控制暂行办法》出台后,各地积极探索了内部控制制度建设,对确保安全支付社保基金取得了一定实效。但对内控制度是否符合规定,如何实施内控评价,对不符合项目如何纠正等制度存在缺失。通过研究与分析ISO9001内部审核的标准内容,安吉县通过内部审核的方法完善了内控评价。同时,他们通过编制 《医保内控评价指南》和 《医保稽核检查手册》,实施内控评价。如每年内审,要召开两次管理评审会议,时间不超过12个月。评审前,由管理者代表进行内控稽核,按照 《指南》、 《手册》规定的检查程序、内容和方式,查阅各岗位医保业务记录档案,对存在的问题作出评价。在评审会上,有关科室提出意见,重点放在寻找质量管理体系的改进机会,提出有针对性的改进意见。每次评审结果需写出书面报告,通知有关科室,跟踪现场验证不符合项目的纠正和预防。对内控评价活动记录,按 《医保记录控制程序》予以保存备查。

提高了精确水准。管理是医保永恒的主题。医保面对新形势、新业务,要求经办机构及时总结经验,分析产生差错的原因,有效查明、整改、记录和控制业务差错,及时处理存在的问题和风险,进一步提高了精确的管理理念,提升了持续改进意识。安吉县实施 《医保纠正和预防措施控制程序》,排除了服务、管理中的潜在差错原因,防止了再次发生差错,实现了医保经办各项服务的可持续改进。


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